公民人權委員會CCHR：採取行動，一同為人權奮戰。

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你本人遭受虐行嗎？

虐行細節：

虐行大概在何時發生？

虐行大概在何時結束？

虐行摘要：
（請勿提到任何刑事判決和跟罪行有關的資料，以防止讓人辨視出特定人士。）

有被開立精神科處方藥物嗎？

開立的藥物名稱：

服用這些藥物已經多久？

多少劑量？

你（或他們）依然在服用精神科藥物嗎？

虐行發生的設施：

設施類型：

設施類型：

如果是其他項目，請詳細說明

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參與虐行的醫生：

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其他資料：

你有合作的律師嗎？

你需要協助找律師幫忙提出訴訟，或代表你出庭嗎？

希望採取的聯絡方式：

聯絡你的最佳時間？

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同意處理個人資料──我知道並同意在國際Scientology教會 (6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America) 的監管下，由CCHR根據這份〈誤診通報表〉採取適當的行動。提供CCHR有關第三方的個人資料（例如：遭受虐待的人、醫生或律師），我確認在與CCHR分享這份個人資料時，會負起完全的法律責任；並保證我已經獲得第三方坦率賦予特定的知情同意權，以根據這份〈誤診通報表〉採取適當的行動。如果第三方撤回他或她的同意權，我將立即發送電子郵件至privacy@cchr.org通知CCHR。

同意處理個人資料──我知道並同意在國際Scientology教會 (6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America) 的監管下，由CCHR根據這份〈誤診通報表〉採取適當的行動。提供CCHR有關第三方的個人資料（例如：遭受虐待的人、醫生或律師），我確認在與CCHR分享這份敏感的個人資料時，會負起完全的法律責任；並保證我已經獲得第三方坦率賦予明確而特定的知情同意權，以根據這份〈誤診通報表〉採取適當的行動。如果第三方撤回他或她的同意權，我將立即發送電子郵件至privacy@cchr.org通知CCHR。

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